1ère partie : l’accès aux soins

vendredi 1er juin 2001
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I. Le champ d’observation

II. Le contexte

III. Accès à une protection maladie

  1. L’organisation des CPAM : l’exigence d’un guichet unique
  2. La définition de la régularité du séjour
  3. Présomption de droit et défaut de pièce d’Etat civil
  4. Admission immédiate à la Complémentaire CMU et à l’AME : refus d’appliquer le droit ?
  5. La potion « AMER »
  6. Domiciliation
  7. En pratique
    • Accès à la complémentaire
    • Le guide de la personne relais
    • Refus au guichet
    • La non transparence de l’institution sécurité sociale
    • Les centres de sécurité sociale sont injoignables au téléphone
    • Surcharge des centres ; formation et nombre des agents sécurité sociale

IV. Autres aspects de l’accès aux soins

  1. Du côté des professionnels de santé
  2. Les Permanences d’Accès aux Soins de Santé : vers l’im-PASS ?
  3. L’interprétation professionnelle
  4. Mobilisation à l’hôpital de l’île de St Martin (DOM de la Guadeloupe)

V. Conclusion

I. Le champ d’observation

L’objectif de l’ODSE est de pouvoir évaluer les obstacles à l’accès à la santé des étrangers à partir d’une grille en 4 points : Obstacles de droit, obstacles à l’accès aux premiers soins, obstacles à la continuité des soins, et obstacles à l’accès à la protection maladie.

Compte tenu de l’actualité de l’année 2000 avec la mise en place de la réforme CMU/AME, le présent rapport porte essentiellement sur ce dernier point (III. Accès à une protection maladie, page 6). Il ne sera volontairement pas fait mention d’autres aspects pourtant essentiels de la réforme (implication des organismes complémentaires, panier de soins, tiers payant,...).

Il s’agit, de plus, de s’en tenir à l’observation du droit existant, ce qui ne doit pas occulter les revendications de fond pour une couverture maladie véritablement universelle (voir plate-forme de l’ODSE).

A ce propos deux remarques préliminaires doivent être rappelées ici :
- D’une part, si, depuis la réforme de l’aide médicale de 1992, toute personne résidant en France a droit à une protection maladie, il faut rappeler la situation dramatique des sans papiers exclus jusqu’à présent de toute couverture quand leurs proches ont des revenus supérieurs au plafond [3].
- D’autre part, il faut mentionner une étape importante à venir : la fin du délai conservatoire de maintien à la complémentaire CMU des bénéficiaires de l’ancienne aide médicale, délai déjà prolongé deux fois et devant expirer désormais au 31 juin 2001. L’effet de seuil, qui exclut de cette complémentaire les bénéficiaires des minima sociaux comme l’allocation aux adultes handicapés (AAH) (notamment de nombreux séropositifs VIH), se traduira dans certains départements par une régression de droit pour ces personnes.

L’ODSE a publié, dès le mois de juin 2000, un premier document d’analyse des pratiques en cours au 1er semestre 2000. La présente section du rapport annuel reprend pour partie les constats du premier semestre actualisés au 31 décembre 2000. Le plan a été conservé.

Les commentaires de l’ODSE portent sur l’ensemble des difficultés d’accès aux droits des étrangers, que ce soit en assurance maladie ou en Aide Médicale Etat. Ces commentaires s’attachent donc à deux types d’observation :
- l’application du droit spécifique aux étrangers (définition de la régularité du séjour).
- l’application du droit non spécifique aux étrangers mais auquel nous sommes confrontés du fait de nos pratiques.

Les observations concernent donc les différents acteurs de la réforme : pouvoirs publics, organismes de sécurité sociale, professionnels de santé, associations.

Nos observations s’intéressent principalement (mais pas seulement) à l’ensemble des départements d’Ile-de-France.

II. Le contexte

C’est dans un contexte de tâtonnement dans l’application du droit et de saturation généralisée des centres de sécurité sociale qu’il convient de replacer l’analyse de cette première année de fonctionnement de la réforme CMU.
Si les pouvoirs publics et les organismes de sécurité sociale posent un constat globalement positif sur l’application de la réforme, nous constatons que l’accès des étrangers tant à l’assurance maladie, qu’à l’Aide Médicale de l’Etat est resté, tout le long de l’année, un parcours semé d’embûches. D’où cette interrogation commune aux organisations de l’ODSE : « La CMU pour les étrangers ça commence quand ? » [4]

III. Accès à une protection maladie

1. L’organisation des CPAM : l’exigence d’un guichet unique

Dès les premiers jours de Janvier 2000, nous avons constaté que les bénéficiaires de l’AME ne seraient pas reçus dans les centres de sécurité sociale (CSS), parfois appelés centres de paiement, ou centres d’assurance maladie (Paris).

L’ensemble des CPAM d’Ile-de-France, à l’exception notable du Val d’Oise (95) et des Yvelines (78), ont pris la décision de recevoir les demandeurs d’AME dans des lieux spécifiques. Il s’agit en général des CCAS, et/ou des services dits « mission sociale » des CPAM.

A Paris, le système est particulièrement complexe puisque selon leur domiciliation, les bénéficiaires de l’AME doivent s’adresser soit à un hôpital (avec les risques vérifiés d’aboutir par erreur au service social ou aux frais de séjour, alors que l’on cherche le guichet CPAM), soit au CASVP (centre d’action social de la ville de Paris) comme précédemment. Le désengagement de la ville de Paris dans l’accueil des sans papiers et des demandeurs d’asile a contraint la Caisse Primaire à déménager et à chercher de nouveaux lieux pour y placer ses agents en vue de l’accueil des personnes sans domicile fixe et/ou sans papier.

Il faut également mentionner la CPAM des Hauts de Seine, qui ne reçoit les demandes de CMU de base que dans un nombre restreint de centres (22 sur 46).

Bien que la loi prévoit quatre lieux possibles de réception des dossiers d’AME, nous constatons que le refus des CPAM de recevoir les demandeurs au guichet du centre de sécurité sociale du quartier pose deux types de problèmes :

Au fond et au delà de la question des étrangers : l’exigence d’un guichet unique repose sur la nécessité :
- de simplification des démarches pour les populations les plus précaires,
- de satisfaire l’objectif de la réforme CMU consistant à sortir les populations en difficulté des circuits de la précarité en les intégrant aux guichets et aux services communs à l’ensemble de la population.

En pratique : les difficultés antérieures à la réforme perdurent pour les demandeurs d’AME. Le suivi de l’instruction du dossier se trouve compromis en cas de complexité (fréquentes avec la population étrangère : état civil, preuve de la résidence,...), le service recevant la demande (CCAS) et le service instructeur (CPAM) se renvoyant les responsabilités des dossiers considérés comme incomplets.

Ces méandres administratifs, décriés par le rapport Boulard, débouchent sur des situations dangereuses pour la santé des personnes lorsqu’il s’agit de demandes « d’admission immédiate » (art. L 252-3 Code de l’Action Sociale et des Familles, ex article 188 Code de la famille et de l’aide sociale), qui s’évaporent dans les circuits inter-administrations.
Seul un suivi très serré du dossier par les soignants ou les intervenants sociaux permet de faire aboutir les dossiers « d’admission immédiate » (ce qui est vrai également pour la complémentaire CMU ; voir parag. 4).
Dans ce labyrinthe, les précaires sont contraints, encore une fois, d’avoir recoursà l’assistance d’un tiers pour obtenir leurs droits.

Les arguments des différentes CPAM contactées à se sujet sont identiques. Il s’agit de deux arguments techniques :
- décharger les CSS déjà submergés par les demandes des assurables (mesure transitoire).
- recevoir les populations « en difficulté » avec des personnels particulièrement formés à ce type d’entretien (mesure définitive).

Nous ne pouvons que noter la contradiction de ces réponses :
- s’agit-il de mesures transitoires ou définitives ?
- s’agit-il de servir l’intérêt de l’usager ou de l’organisation de la caisse ?

Nous devons constater qu’une fois encore, face à la nécessaire réorganisation des centres de sécurité sociale devant la surcharge de travail occasionnée par la réforme CMU, ce sont les plus précaires (les exclus de l`assurance maladie) qui sont renvoyés sur des dispositifs spécifiques.

Nous dénonçons l’argument de la spécificité du savoir faire « spécial sans papiers » des CCAS ou des guichets AME.
Nous ne contestons pas la compétence de ces agents en matière d’AME. Mais il est impératif que cette compétence ne reste pas confinée dans des structures spécialisées, mais au contraire que l’ensemble des centres puissent recueillir et instruire ces dossiers. L’argument de la spécificité du public sans papiers paraît d’autant moins recevable que la sécurité sociale accueille désormais des précaires (assurables) jusqu’alors cantonnés aux circuits « spécial pauvres ».

2. La définition de la régularité du séjour

L’appréciation de la condition de régularité du séjour en CMU est un exemple particulièrement significatif de la résistance de certaines caisses à l’application du droit.

Rappelons que dès l’automne 1999, le gouvernement par la mission Debeaupuis (sur la rédaction des décrets et textes d’application de la loi CMU) s’était prononcé dans le cadre des rencontres avec l’UNIOPSS, pour l’ouverture de l’assurance maladie à tous les étrangers sous statut précaire (convocations, RV préfecture, APS,...). Ce travail a donné lieu à la publication par le Ministère du « guide CMU de la personne relais », particulièrement précis sur ce point.

Rappelons que dès le 9 novembre 1999 le Conseil d’Etat rendait une note confirmant que la notion de résidence régulière en matière de CMU était une notion dérogatoire par rapport au droit commun de l’assurance maladie.

Rappelons que dès le 1er décembre 1999, le décret en Conseil d’Etat n°99-1005 invalidait la proposition de liste de titre de séjour pour la remplacer par la simple obligation d’être « en situation régulière au regard de la législation sur le séjour des étrangers en France à la date de (leur) affiliation ».

Nous avons constaté les disparités de positionnement des différentes CPAM :
Le Val de Marne a dès les premières semaines considéré les étrangers sous statut précaire comme assurables. Ces derniers ont cependant été exclus de l’assurance maladie par la CPAM de Paris, dès le 23 décembre 1999, par une note interne irréglementaire sur ce point.

Beaucoup d’autres caisses ont également refusé de considérer les étrangers sous statut précaire comme assurables, sans que l’on puisse affirmer qu’il s’agissait de consignes explicites.

La circulaire du 3 mai 2000 [5] issue des services du Ministère de l’Emploi et de la Solidarité est venue confirmer le droit à l’assurance maladie pour ces étrangers jusqu’alors renvoyés vers l’AME. Ce texte a permis dans un premier temps de clarifier la situation, qui s’est donc améliorée dès le mois de juillet, au fur et à mesure que l’information parvenait aux techniciens chargés de l’accueil et du traitement des dossiers.
Pourtant, au mois de décembre 2000 la caisse de Paris [6], refusait à nouveau de considérer les « rendez-vous » en préfecture et les « notices asile » comme valant régularité du séjour.
Il semble que cette innovation de la réforme ne soit pas définitivement acquise, et certaines caisses préfèrent se donner double travail en renvoyant des étrangers (dont les demandeurs d’asile) vers l’aide médicale état pour quelques mois, avant de les assurer via la CMU lorsqu’ils obtiennent leur récépissé de demande de titre de séjour.

3. Présomption de droit et défaut de pièce d’Etat civil

Il s’agit là d’une difficulté majeure de mise en pratique de la réforme, qui concerne particulièrement (mais pas exclusivement) les étrangers.

Le principe de la présomption de droit doit permettre l’affiliation « sans délai » à la couverture de base pour l’intéressé qui « déclare » ne pas bénéficier de l’assurance maladie, et qui « justifie de son identité et de sa résidence » (art. L161-2-1 du code de la sécurité sociale). Cependant, cette affiliation est tributaire, en droit de la sécurité sociale, d’une autre opération : l’immatriculation.

Cette opération administrative, qui n’a lieu qu’une fois dans la vie d’un individu s’effectue lors de la toute première affiliation. Les étrangers arrivant en France (dont les demandeurs d’asile) sont donc particulièrement concernés.
L’exigence incontournable d’une pièce d’état civil probante pour l’immatriculation a conduit les caisses à retarder l’ouverture de droit jusqu’à la production par les étrangers d’un tel document. Les demandeurs d’asile se sont donc vu opposer à la fois l’absence de document d’état civil probant (en attendant ceux délivrés par l’Ofpra) et/ou l’irrégularité du séjour en cas de convocation ou d’APS.
Les possibilités offertes par l’attribution d’un numéro provisoire (NNP) doivent permettre de contourner ce problème dans la plupart des cas.

4. Admission immédiate à la Complémentaire CMU et à l’AME : refus d’appliquer le droit ?

Par analogie avec les dispositions d’aide médicale, la loi CMU prévoit une possibilité d’admission immédiate à la complémentaire CMU.

Contrairement à l’affiliation à la base, cette notion d’immédiateté n’est nullement automatique et doit être demandée dans les cas où « la situation l’exige » (art. L 861-5 CSS pour la CMU ; art. L 252-3 CFAS pour l’AME.

Cette disposition, méconnue par les caisses comme par les acteurs du sanitaire et du social, est d’une importance capitale.
Elle permet l’ouverture de droit et donc l’accès effectif aux soins pour des situations où l’état de santé de la personne est incompatible avec un délai normal de procédure.
Cette disposition concerne notamment toute situation sanitaire nécessitant des explorations complémentaires ou des soins pressants, mais ne relevant pas des urgences (échographie de la femme enceinte, soins de carie dentaire, renouvellement de traitement antidiabétique,...).

Nous constatons les dysfonctionnements généralisés suivants :
- confusion entre urgence médicale et admission immédiate : refus d’instruction et orientation vers la consultation précarité, avec maintien dans le circuit de l’exclusion.
- refus d’admission, malgré l’insistance des professionnels de santé, car la demande est considérée comme abusive : « tout le monde veut tout, tout de suite ».
- admission immédiate obtenue après négociation mais considérée comme une « faveur » à titre exceptionnel, et méconnaissance du droit.

5. La potion « AMER » [7]

Faut-il le rappeler, nos associations n’ont eu de cesse de dénoncer l’AME comme une prestation au rabais, réservée aux exclus de l’universel, d’essence « assistancielle » et décriée en tant que telle haut et fort par les promoteurs de la réforme CMU.

Il faut noter deux points de blocages récurrents mais antérieurs à la réforme CMU (qui sur ce point n’a modifié ni le système ni les pratiques) :

- Une interprétation abusivement restrictive de la condition de résidence habituelle en France prévue à l’article L 111-1 du [code de l’action sociale et des familles- >http://www.legifrance.gouv.fr/WAspa...] (ex art. 124 CFAS) : Refus d’AME car :

  • « en France depuis moins de 3 mois », ce délai étant purement arbitraire ;
  • « visa en cours de validité « qui conférerait à son détenteur la qualité de touriste ;
  • à quoi il est parfois ajouté « l’attestation d’accueil signée par l’hébergeant l’engage à prendre en charge les dépenses de santé de la personne qu’il héberge », donc pas d’AME. Or, l’exigence d’un tel engagement étant illégal [8], ce document ne peut faire obstacle à l’instruction de l’AME.
  • « visa court séjour utilisable sur une durée d’un an, donc pas d’AME pendant un an ».

- Des refus d’« admission immédiate », notion juridique totalement inconnue des agents (voir section 4).

Il faut cependant noter que les admissions prononcées le sont désormais pour une période d’un an strict, ce qui est conforme au nouveau texte (l’ancien prévoyait des possibilités d’admission pour des durées inférieures).

Nous contestons cependant le recours abusif à l’AME par les caisses pour des étrangers relevant de l’assurance maladie (voir section 2 : La définition de la régularité du séjour).

6. Domiciliation

La domiciliation pour les personnes SDF (ou hébergées sans lieu fixe) reste un obstacle majeur à l’accès à l’institution sécurité sociale.

Les agréments des associations sont trop rares, trop aléatoires, pour les personnes hors CHRS ou structure RMI, particulièrement dans les départements de la couronne parisienne.

Nous demandons l’instauration d’un véritable service public de la domiciliation assuré par les centres de sécurité sociale (possibilité offerte par l’article L 161-2-1 CSS, ou à défaut les CCAS. Nous déplorons les refus des CCAS de procéder à la domiciliation des personnes SDF. Nous attendons des pouvoirs publics qu’ils finalisent le décret organisant la domiciliation dans les CCAS.

7. En pratique

Accès à la complémentaire
Nous constatons que des admissions à la base CMU avec dispense de cotisation (régime 802 ou 803) sont prononcées sans que l’assuré ne se voit proposer la complémentaire CMU.

Nous demandons que soit systématisée l’instruction des demande de complémentaire CMU pour tous les bénéficiaires de la base CMU qui remplissent les conditions de ressources.

Le guide de la personne relais

Pourquoi l’institution sécurité sociale n’utilise-t-elle pas le guide de la personne relais édité par le ministère, ce qui permettrait de disposer d’un outil commun évitant tout malentendu et facilitant le partenariat avec les CPAM sur l’ensemble du territoire ?
Pourquoi le ministère n’a-t-il pas diffusé ce guide dans les conditions annoncées par la mission Debeaupuis en Décembre 1999 ?

Refus au guichet

Parmi les personnes qui se sont adressées à nous après s’être vu refuser l’AME au guichet spécifique, nous observons que le simple accompagnement de certaines d’entre elles lors de leur second déplacement par un représentant de nos organisations suffisait à obtenir une réponse positive. Cela ne peut que renforcer nos inquiétudes quant à l’égalité de tous devant l’accès aux droits. Devant l’absence de motivation des refus d’enregistrement des demandes, et devant la perte de dossier dans les méandres des services (accueil, immatriculation, centre de traitement des complémentaires CMU,...) nous demandons qu’un récépissé d’enregistrement de dossier soit systématiquement remis au demandeur (sauf en cas d’admission immédiate à la complémentaire CMU ou à l’AME ; voir section 4).

La non transparence de l’institution sécurité sociale

Nous constatons l’extrême réticence des caisses de sécurité sociale à partager leurs « connaissances juridiques » du nouveau système et à motiver leur décisions.
Nous demandons à la CNAM et aux CPAM de diffuser publiquement les instructions techniques qu’elles remettent à leur personnel concernant la mise en place de la CMU et de L’AME [9].

L’ODSE a rencontré M. le Président de la CNAM, le 27 septembre 2000, pour évoquer les difficultés rencontrées par les étrangers aux guichets des caisses. La CNAM s’est engagée à assurer la diffusion sans réserve de la réglementation envoyée vers les CPAM. En revanche, nous avons été invités à nous adresser directement aux CPAM [10] en ce qui concerne l’application de la réglementation et l’organisation des guichets.

Les centres de sécurité sociale sont injoignables au téléphone

Nous demandons que soient mis à disposition des professionnels de la santé et du social les numéros de téléphone directs des responsables de centre et des responsables CMU. Cette mesure permettrait d’assurer un suivi cohérent de l’accès aux droits des populations les plus fragiles et de consolider le partenariat avec les caisses.

Surcharge des centres ; formation et nombre des agents sécurité sociale

Nous déplorons l’argument technique des CPAM qui attribuent à la surcharge « insupportable des centres actuellement », tout dysfonctionnement, dont le refus d’accueillir les demandeurs d’AME dans les centres de sécurité sociale.

Il faut que les personnels des caisses disposent de tous les moyens nécessaires à la mise en oeuvre de la réforme.

IV. Autres aspects de l’accès aux soins

1. Du côté des professionnels de santé

Certaines pratiques d’exclusion par les professionnels du système de santé perdurent toujours comme :
- l’ignorance des droits et procédures, engendrant un recours aux dispositifs précarité qui ne permettent pas et parfois retardent et la continuité des soins.
- refus de pratiquer le tiers payant CMU/AME.
- refus d’honorer les notifications d’admission CMU/AME.
- difficultés de mise en place des PASS (permanences d’accès aux soins de santé) dans les hôpitaux ; voir point suivant.
- limitation des PASS aux premiers soins : carence en prévention/continuité des soins

2. Les Permanences d’Accès aux Soins de Santé : vers l’im-PASS ?

L’article L 711-7-1 du code de la santé publique, rappelé dans la circulaire DH/DGS/DAS du 17/12/98, dispose que les « établissements publics de santé et les établissements privés participant au service public doivent mettre en place des Permanences d’Accès aux Soins de Santé (PASS) ; cellules de prise en charge médico-psycho-sociales qui doivent faciliter l’accès des personnes démunies au système hospitalier (...) et les accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits ».

Deux ans plus tard, dans l’immense majorité des hôpitaux publics, il est impossible de savoir comment trouver la « Permanence d’Accès aux Soins de Santé », et très difficile de trouver un interlocuteur parmi le personnel de l’hôpital qui sache ce que le mot PASS signifie.

La direction de l’Assistance-Publique des Hôpitaux de Paris a publié en 1999 un guide sur les PASS au sein de ses établissements intitulé « L’Hôpital pour tous ». Près de la moitié des établissements de l’AP-HP n’ont pas répondu à la demande de renseignement sur leur PASS. Et parmi les hôpitaux qui figurent dans ce guide, seule une minorité d’entre eux fonctionnent effectivement comme indiqué, c’est-à-dire :
- qui accueillent sans rendez-vous les personnes démunies ;
- qui assurent une consultation médicale et délivrent les médicaments nécessaires ;
- qui assurent l’accompagnement en vue de l’ouverture des droits.

Au total, la mission d’accueil, d’accompagnement et de soins des personnes démunies par l’Hôpital Public semble lettre morte à l’exception d’une poignée d’hôpitaux, comme Saint-Antoine, Saint-Louis à Paris, ou encore Delafontaine à Saint-Denis, qui n’ont pas attendu la Loi contre les exclusions pour organiser l’accueil des précaires.

3. L’interprétation professionnelle

L’ODSE s’inquiète des difficultés croissantes pour certains patients étrangers non francophones des carences de l’interprétation professionnelle au sein de l’ensemble du système de santé, et des difficultés croissantes au sein des hôpitaux publics. Ces difficultés ne sont pas nouvelles, mais elles sont davantage visibles avec les progrès réalisés en matière d’accès aux droits (réforme AME puis CMU).

En effet, la diminution progressive des obstacles financiers à l’accès aux soins augmente le recours aux soins plus précocement qu’auparavant, notamment en direction de l’hôpital public.

Dans ce contexte, l’insuffisance ou l’absence de recours à des interprètes se trouve être un nouvel obstacle pour une prise en charge socio-sanitaire de qualité de certains patients étrangers.

Longtemps seul recours sanitaire en cas d’urgence pour les « exclus », l’hôpital public reste bien souvent le premier recours aux soins pour ces patients, notamment lorsque leur protection maladie se limite à l’aide médicale Etat « en établissement de santé » (art L111-2,3a du Code de l’action sociale, ex 186 CFAS). Or nos associations sont de plus en plus souvent sollicitées par des patients qui n’ont pu être suivis à l’hôpital en raison de problèmes de langue.

Notre expérience quotidienne dans le domaine du soin et de l’accompagnement des étrangers en situation de précarité socio-administrative nous fait également constater les limites de toutes les solutions palliatives dans le recours à l’interprétation comme dans le recours aux soins. La bonne volonté des « amis accompagnants interprètes » et celle des différents bénévoles sollicités par téléphone en cas de besoin permettent certes de débrouiller des situations complexes. Pourtant ces recours se heurtent souvent à la proximité de l’accompagnant (il est délicat d’aborder la question du VIH par l’intermédiaire du conjoint, ou de l’enfant de 7 ans seul francophone de la famille) ou de son « intérêt » personnel (certains accompagnants se font « payer » les services rendus).

Dans tous les cas, la qualité de l’interprétation et la neutralité requise par cet intervenant supplémentaire dans le colloque singulier entre le soignant et le soigné, réclament une formation et une expérience professionnelles. Ceci est évident lorsqu’il s’agit de proposer un test de dépistage VIH ou d’annoncer une séropositivité VHC. Mais d’une manière plus générale, la qualité de la communication reste déterminante dans la relation thérapeutique à garantir en matière de soin non urgent ou de prévention : ainsi un patientasthmatiqueoudiabétiquecorrectement informé des enjeux et des divers aspects de la prise en charge de sa pathologie peut-il éviter les conséquencesdramatiqueset coûteuses d’untraitement au soin-par-soin, délivré en général par les services d’urgence hospitalière.

C’est pourquoi l’ODSE entend agir auprès des pouvoirs publics pour que la prestation d’interprétation soit à l’avenir remboursée par la protection complémentaire en matière de santé (CMU ou AME). Dans l’attente, il est indispensable que tout soit fait pour garantir ce service au sein des dispositifs de santé publique, au premier rang desquels l’hôpital.

4. Mobilisation à l’hôpital de l’île de St Martin (DOM de la Guadeloupe)

Nous signalons également les difficultés rencontrées dans l’accès à une protection maladie dans les DOM, à l’occasion de l’interpellation, par des soignants de l’hôpital de St Martin, de la direction de l’hôpital : ils y mentionnent la difficulté à accéder à une protection maladie du fait de la non application de la présomption de droit à la « base CMU », et de la non application de l’admission immédiate (complémentaire CMU ou AME) [11]

V. Conclusion

La vigilance s’impose plus que jamais, compte tenu de cette première année de fonctionnement de la réforme CMU, etdu précédent fâcheux que fut la non-application de la réforme de l’aide médicale de 1992.

En effet, en permettant de réintégrer l’ensemble des exclus, dans le système de santé de droit commun, cette réforme ouvrait déjà à toute personne démunie et résidant en France le droit à une protection maladie intégrale.
Pourtant, elle n’a jamais été intégralement appliquée.
A l’inverse, pendant près de dix ans, les dispositifs « précarité » ont reçu de plus en plus de patients.

La raison la plus souvent invoquée pour expliquer ce paradoxe a été la complexité du droit et des procédures. De fait, le « labyrinthe administratif » s’est accompagné fréquemment de pratiques restrictives des services de protection maladie, confortées et renforcées par la méconnaissance du dispositif par les professionnels du sanitaire et social.

Ces pratiques ont affecté particulièrement les étrangers au statut précaire, dont les demandeurs d’asile.

Il convient donc de maintenir et d’accentuer l’attention sur l’effectivité de la réforme CMU, dont l’application à ce jour illustre encore les risques de telles restrictions.
Il apparaît d’ailleurs que la situation des étrangers du point de vue de l’application du droit ne soit pas stabilisée, comme en témoigne, par exemple, le retour en arrière de certaines caisses sur l’application du droit (régularité du séjour, accès CMU des demandeurs d’asile en début de procédure, ...).

A ce stade, et compte tenu des observations alarmantes évoquées dans ce document, nous ne pouvons que rappeler l’exigence pour tous les acteurs du dispositif d’appliquer intégralement le droit dans sa lettre et son esprit, et l’exigence pour nos organisations de maintenir notre vigilante pression.


[3] Il faut mentionner ici la Convention signée le 17 Octobre 2000 entre l’Etat et la CNAM pour la gestion de L’A.M.E., qui prévoit au chapitre examen des ressources : « Toutefois, la demande d’AME de la personne à qui est refusée la qualité d’ayant droit de son conjoint, concubin ou partenaire d’un PACS, assuré social, en raison de sa situation au regard de la législation sur les conditions de séjour, est examinée de manière autonome, en prenant en compte les seules ressources du demandeur ». La portée pratique et la force juridique de ce document devront être examinées avec attention pour la période à venir.

[4] [Voir communiqué de presse de décembre 2000, et l’article paru dans le journal Le Monde daté du 29 décembre 2000 ; annexe 4

[5] Circulaire DSS/2A/DAS/DPM/2000/239 du 3 mai 2000 relative à la condition de résidence en France prévue pour le bénéfice de la CMU.

[6] Depuis, la rencontre entre l’ODSE et la CPAM Paris, en janvier 2001, a permis de lever certains obstacles.

[7] AMER, pour « aide médicale état rénovée ». Ce jargon inventé par les organismes de sécurité sociale illustre comment le langage peut induire des confusions et brouiller la lecture stricte du Code de l’action sociale et des familles (qui définit l’aide médicale Etat).

[8] La Cour de Cassation s’est clairement prononcée sur ce point (C. Cass. 1ère civile, 21 Octobre 1997, EL FERIHA, bull. Civ. I n°8). De plus, les mairies qui délivrent les « attestations d’accueil » n’utilisent pas toute le formulaire CERFA adéquat, ce qui induit ce genre d’abus.

[9] En janvier 2001, à la suite d’une réunion de travail avec l’ODSE, la CPAM de Paris a accepté de diffuser la partie CMU de sa documentation interne.

[10] Voir copie de la lettre adressée par la CNAM aux CPAM des départements suivants : 13, 34, 75, 77, 91, 93, 94, annexe 5. Voir également le communiqué de l’ODSE de décembre 2000

[11] Voir copie de la lettre au directeur de l’hôpital de St Martin, annexe 6